1
Tipo de denuncia
Denunciar como docente
Denunciar como estudiante
Denuncia anónima
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2
Su información
Nombre
Apellido
País
Ciudad
Teléfono de contacto
Identificación
Correo electrónico
Reconfirmar correo
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3
Información de la víctima
Nombre
Apellido
Edad
Nombre del padre, tutor o encargado
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4
Información de la institución educativa
Nombre del colegio
Dirección del colegio
Grado o curso
Salón
Turno
Mañana
Tarde
Noche
Ciudad
Distrito
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5
Información de los acosadores
¿Nombre/s de los acosador/es?
Nombre completo
Agregar otros nombres
Edad de los acosadores
¿Son del mismo salón?
Sí
No
¿Por qué lo están molestando?
¿En qué momento lo acosan?
¿En qué parte del colegio?
Recreo
Salón
Baño
Gimnasio
Fuera del colegio
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6
Lugar y duración del acoso
¿En qué parte del colegio?
En el colegio
En línea (ciberacoso), incluidos sitios web y redes sociales
Por teléfono, correo electrónico u otros medios digitales
En los autobuses escolares
En la propiedad de la escuela
Mientras está fuera de la propiedad escolar cuando el comportamiento amenaza o tiene el potencial de amenazar la seguridad o el bienestar de la comunidad escolar
Tiempo de Duración del Acoso
¿Sus padres tienen conocimiento del acoso?
Sí
No
¿Sus compañeros tienen conocimiento del acoso?
Sí
No
¿Sus educadores, maestros o profesores tienen conocimiento del acoso?
Sí
No
¿Sus padres y los educadores se han reunido para solucionar el problema?
Sí
No
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7
Tipo de acoso y agresión
Seleccionar el tipo de agresión:
Verbal
Física
Social
Psicológica
Cibernética
Describa con sus propias palabras la agresión
Describa como comenzó la agresión
¿Ha intentado detener al/los agresores?
Sí
No
¿Cree que su vida está en riesgo?
Sí
No
Como consecuencia del acoso escolar, ¿ha pensado en el suicidio?
Sí
No
¿Necesita ayuda urgente?
Sí
No
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8
Terminar
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